IDENTIFICACIÓN:
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Nombre y apellido del usuario:
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Número de historial del usuario:
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Medicación:
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Fecha de nacimiento del ususario:
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Fecha:
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Número de planta:
Número de habitación:
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Nombre y apellido del técnico que ha formulado este registro:
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LUGAR DE LA CAIDA:
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Cama:
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Habitación:
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Sala de estar común:
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Otro lugar de caída (Especificar)
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Baño:
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Comedor:
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HORA DE LA CAIDA:
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Mañana:
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Medio día:
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Tarde:
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Noche:
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CAUSA DE LA CAIDA :
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Mareo:
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Suelo mojado:
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Transferencia:
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Fallo psicomotriz:
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Objeto mal posicionado:
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Otra causa de caída (Especificar)
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CONSECUENCIAS DE LA CAIDA:
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Rotura de cadera:
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Rotura de _________ (indicar):
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Heridas (indicar) :
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Perdida del conocimiento:
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Otro daño causado (Especificar)
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ESTADO EN EL QUE SE ENCONTRÓ:
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Relajación de esfínteres:
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Sangrado:
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Pérdida de conciencia:
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Movimientos anormales:
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Otros (Especificar)
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MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE CAIDAS DISPONIBLES:
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Cinturón:
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Arnés:
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Andador:
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Bastón:
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ACTUACIONES Y OBSERVACIONES
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Firma:
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